中青报·中青网记者 刘昶荣
1月12日,全国医疗保障工作会议在北京召开。会议梳理了国家医保局(2018年成立——记者注)成立近5年来所取得的成绩,其中涉及基数庞大的高血压、糖尿病患者门诊用药保障机制,组织开展的多批次集采,公众关注度高的药品耗材谈判等方面内容。
医保基金是老百姓的看病救命钱。近5年来,国家医保局通过系列改革措施,挤压药品耗材虚高价格水分,打击欺诈骗保,追回巨额医保基金,持续推进信息化改革,把医保局“装进”老百姓的口袋里。国家医保局公布的5年来的成绩单可以看出,老百姓的救命钱的使用更加合理高效。
“灵魂砍价”让群众更快用上原本用不起的救命药
“每一个小群体都不应该被放弃”,2021年,一段医保药品谈判的视频火爆全网。这场被老百姓喻为“灵魂砍价”的药品谈判,让曾经70万元一针的天价药诺西那生钠降到了3.3万元。
王言是这场灵魂砍价的受益者,这位身患脊髓性肌萎缩症的年轻人,已经被疾病折磨成了重度残疾。诺西那生钠是全球首个脊髓性肌萎缩症治疗药物,使用该药时,患者需第一年注射6针,此后每年4针,并终身用药。70万一针的天价让众多像王言这样普通家庭出身的患者望而却步。
得脊髓性肌萎缩症的患者肌肉会持续萎缩,直到无法进食、呼吸。在没用这个药之前,王言的肌肉已经萎缩到连一瓶矿泉水也拿不起来,吃饭、喝水也经常呛到。
直到那场被称为“灵魂砍价”的谈判,全国约4万的脊髓型肌萎缩症患者终于盼来了希望。脊髓性肌萎缩症的发病率仅为1/6000-1/10000,这个病的患者是名副其实的小群体。这场谈判,让这部分小群体终于吃得起救命药了。
回顾过去近5年的工作,全国医疗保障工作会议指出,通过谈判降低新药价格,250种新药平均降价超50%并纳入医保报销,群众更快用上原本用不起的救命药。
1月13日,王言告诉中青报·中青网记者,2022年,他已经注射了5针诺西那生钠,医保报销后再结合当地多项福利措施,5针总价不足1万元。诺西那生钠注入身体之后,王言的肌肉萎缩进程终于停止了,之前吃饭、喝水的呛咳问题,也基本上没有了。
王言也感染了新冠病毒,但症状并不是很严重,头晕、发烧了一天就结束了。王言能感受到,注射了诺西那生钠后,他的身体素质也变好了,原本每到换季时就会感冒,这种情况2022年没再发生。
2022年11月召开的中国罕见病大会上,国家医保局副局长黄华波长说,诺西那生钠谈判成功是国家医保局“以量换价”的经典案例,药品公司将“天价药”大幅降价成功进入医保,大幅降低了患者用药负担,提升了患者用药可及性,体现了社会责任。
除了诺西那生钠,2021年还有73种新药被纳入医保目录,其中67种独家药品平均降价61.71%。新增的74种药品预计2022年增加的基金支出,与目录内药品降价等腾出的基金空间基本相当。也就是说,医保基金的支出不会明显增加。
集采工作有效挤压药品耗材虚高价格水分
全国医疗保障工作会议指出,近5年来,国家组织集采7批294种药品平均降价超50%,3批4类耗材平均降价超80%;叠加地方联盟集采,累计降低药耗费用超4000亿元。
集采工作是国家医保局成立以来的一项重要改革措施,这项工作使药耗价格真正降下来,民生保障温度真正升上去。在价格下降的同时,改革也进一步净化了市场环境,重塑了行业良好的竞争生态,斩断了带金销售。
长期以来,我国药品价格虚高问题严重,常用药价格是国际主要国家平均价格的2-3倍。与此同时,主流医药企业销售费用占销售收入比重近40%,明显高于其他消费品行业,既加重了群众和医保基金负担,助长了行业不正之风,也制约了医药卫生产业高质量发展。
国家组织药品联合采购办公室相关负责人表示,开展集中带量采购改革的初衷,就是把药价虚高的水分挤出去,促使药价回归合理水平,降低群众费用负担,使患者用得起药。
据了解,集采药品降价的空间主要来自三个方面,包括直供医院降低营销成本、及时回款降低财务成本、薄利多销降低生产成本等,挤出的是以往在流通领域长期存在的不合理费用,而不是企业生产成本,不影响药品质量。
除了药品的集采以外,高值医用耗材的集采工作也得老百姓带来了切实的好处。高值医用耗材的集采工作始于冠脉支架,中选的冠脉支架价格降幅达到93%。2021年1月,冠脉支架集采中选结果开始实施后,群众负担显著减轻。据北京市测算,接受支架植入的患者平均个人负担下降1万元。同时,很多原本用不起支架、用不起铬合金支架的群众也用上了“质优价宜”的铬合金支架。
此外,冠脉支架集采让医生阳光收入增加。冠脉支架集采后,部分原来冠脉支架植入手术收费标准较低的省份上调了收费标准,叠加医保支付结余留用、凯发官网入口首页的支付方式改革等机制,相关科室医务人员在工作量稳定的情况下阳光收入有所提高。尽管对部分医务人员而言,增长的阳光收入可能比不上原来的灰色收入,但阳光收入让绝大多数医务人员更有尊严,也有助于理顺公立医院补偿机制。
冠脉支架破冰之后,人工关节、骨科脊柱类高值医用耗材集采的工作也顺利推进,相关中选产品均价从数万元下降至数千元,平均降价超80%。
持续打击欺诈骗保,追回医保基金771.3亿元
医保基金是人民群众的看病救命钱,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。2021年1月15日,《医疗保障基金使用监督管理条例》正式颁发,解决了此前基金监管面临如何依法行政、科学执法的问题,以及监督检查程序和措施缺少明确规定,各地标准不尽统一,处罚时自由裁量权较大等问题。
2022年3月,国家医保局曝光了24例个人骗保典型案例,涉及冒名就医、重复享受医保待遇、超量开药并转卖药品、虚假票据、隐瞒第三方责任等违法违规行为。
其中的一例案件是江苏省镇江市李某、王某骗保案。2019年,江苏省镇江市丹阳中医院医保办接到门诊医师反映,有个别人员频繁到医院开药,随即丹阳市医疗保障局联合公安机关调查发现,涉案人员李某、王某搜集他人医保卡套取药品贩卖,涉嫌骗取医保基金。经查,2019年4月至2019年7月,李某使用搜集的医保卡伙同该案其他涉案人员,至丹阳市各医院机构频繁就诊,并将骗取的多种药品以市场价的50%左右售卖给同案人员王某,王某加价后销售牟利,合计骗取医保基金522158.81元。目前,损失的医保基金已全部追回。
近5年来,国家医保局持续打击欺诈骗保,累计检查医药机构318.9万家次,处理154.3万家次,追回医保基金771.3亿元,曝光典型案例24.5万件,评定184家医药企业失信等级并实施惩戒。
2022年4月,适逢第四个全国医保基金监管集中宣传月。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉在接受媒体采访时表示,当前,世界正经历百年未有之大变局,国际形势中的不稳定、不确定因素明显增加,全球经济持续低迷。国内经济转入中高速增长,依靠财政投入和增加缴费扩大基金池的增收空间有限。不仅如此,人口老龄化程度加深,慢性病人群扩大,叠加疫情影响,减收增支双重压力叠加,基金支出增速连续多年超过收入增速,基金监管的重要性与日俱增。
随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大,“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制,部分骗保行为由台前转入幕后,逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。医保领域的违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样,仅仅依靠医保部门单方面力量,很难发现这些“穿上隐身衣”“躲进青纱帐”的变异骗保行为。
2022年11月,国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》(以下简称《奖励办法》),该办法于2023年1月1日正式施行。
为进一步调动群众举报积极性,扩大群众举报范围,持续强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用,切实织密基金监管网,有效构建社会共治格局,《奖励办法》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围,并结合各地实际情况,规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元,并设置了最低200元的奖励金额下限,充分发挥奖励激励作用,积极鼓励、引导群众参与社会监督。
接下来,国家医保局将持续加大基金监管力度。开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度,各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型凯发官网入口首页的支付方式的监管机制,守护好人民群众的每一分看病救命钱。